PPP a SPC Olomouckého kraje

Elektronická žádost o vyšetření

Elektronický formulář může využít zletilý klient nebo zákonný zástupce. Zletilý žák podává žádost o poskytnutí poradenské služby sám, dětem a žákům do 18 let poskytuje PPP poradenskou službu na žádost zákonného zástupce. Formulář není určen pro objednávání klientů školou.

Dítě / zletilý klient

Jméno(*)

Zadejte jméno

Příjmení(*)

Zadejte příjmení

Datum narození(*)

// Zadejte datum narození

Zákonný zástupce / zletilý klient

Jméno(*)

Zadejte jméno

Příjmení(*)

Zadejte příjmení

Váš e-mail(*)

Zadejte email

Telefon(*)

Zadejte telefon

Kontaktní adresa

Ulice(*)

Zadejte ulici

Číslo(*)

Zadejte číslo

Město / Obec(*)

Zadejte Město / Obec

PSČ(*)

Zadejte PSČ

Dítě / zletilý klient navštěvuje(*)

Neplatný vstup

Název školy / školky(*)

Zadejte název školy / školky

Třída - ročník(*)

Zadejte třídu - ročník

Označení třídy

Neplatný vstup

Město / Obec

Neplatný vstup

Důvod žádosti (výběr z nabídky, případně stručně popište)

(*)

Neplatný vstup

Péče jiných specialistů (např. klinický psycholog, psychiatr, neurolog, logoped, jiný odborný lékař):

Neplatný vstup

Podkladem pro diagnostický závěr jsou i informace poskytnuté školou. Se souhlasem žadatele může PPP před termínem vyšetření vyžádat od školy vyplnění Pedagogické zprávy s informacemi o žákovi. S vyžádáním Pdg. Zprávy MŠ, ZŠ, SŠ

(*)

souhlasím

nesouhlasím

Zvolte souhlas nebo nesouhlas

Po úspěšném odeslání žádosti se zobrazí potvrzení o jejím přijetí a na Vámi zadaný e-mail bude automaticky odesláno shrnutí objednávky spolu s dalšími základními informacemi.

Žádost PPP Prostějov